Blogi

Mikä ”Iskias”?

Kansankielellä iskias on kipua joka sijaitsee jossain alaselässä, pakarassa ja reiden takaosilla. Termi on todennäköisesti saanut alkunsa siitä, että iskiashermoon liittyvät ongelmat voivat oireilla edellämainituilla alueilla. Alaselkäkipuun liittyviä heijastuskipuja usein kuvataan ”iskiakseksi”, mutta tämä ei automaattisesti tarkoita vaivan johtuvan iskiashermoon liittyvistä ongelmista. Alaselkäkipu joka heijastuu alaraajaan polven alapuolelle esiintyy noin 9-25%:lla väestöstä vuosittain ja tämän oletetaan valtaosassa tapauksista johtuvan hermojuuren ärsytyksestä, tulehduksesta tai puristuksesta. Todellisuudessa monet vaivat voivat imitoida iskiashermoon liittyviä ongelmia, eikä kaikki heijastuskivut alaraajassa johdu hermojuuren ongelmista. Tämä blogi keskittyy ”todelliseen alaselkäperäiseen iskiakseen” tai hienommin ilmaistuna: Lanneselän radikulaariseen syndroomaan (LRS) ja tämä johtuu aina jonkinlaisesta hermojuuren ongelmasta (kansikuvassa).

Syyt ja oireet

LRS:n oireet johtuvat usein 30-50-vuotiailla välilevyn pullistuman aiheuttaman tulehdusreaktion leviämisestä hermojuureen tai hermoon kohdistuvasta puristuksesta. Oireilevia pullistumia esiintyy noin 1-3%:lla suomalaisista. Yli 50-vuotiailla hermojuurta voi ärsyttää myös selkärangan ikääntymiseen liittyvät rappeumamuutokset jotka tekevät hermojuuren kulkureitistä ahtaamman, tällaisissa tapauksissa oireet usein alkavat jos selkää on käytetty hetkellisesti normaalia enemmän. Harvinaisempia LRS:n aiheuttajia ovat mm. kystat ja kasvaimet. On olemassa myös tapauksia joissa hermojuuri ärtyy ilman pullistumaa tai muuta ahtauttavaa tekijää, todennäköisesti liiallisen venytyksen myötä. Vanhat oireettomat pullistumat voivat mahdollisesti edesauttaa hermojuuren ärtymistä.

Tyypillisiä oireita alaselkä- ja pakarakivun lisäksi ovat alaraajan hermokipu joka usein tuntuu terävältä, polttavalta tai sähköiskumaiselta, hermokivut sijaitsevat yleisemmin jalan taka- ja sivuosilla. Monet asiakkaat puhuvat ”nauhamaisesta tunteesta” tai yleisesti terävästä kireydestä alaraajassa kun kumarrutaan eteenpäin esim. sukkia pukiessa tai autoa ajaessa. Oireita usein provosoi selän eteen- tai taaksetaivutus, selän taivutus oireilevalle puolelle, istuminen, yskiminen sekä selän yleinen selän rasitus. Koska monet rennotkin asennot voivat olla haastavia ja pullistumissa tulehdusprosessit jylläävät öisin, nukkuminen tuppaa jäämään normaalia vähäisemmäksi oireiden ollessa pahimmillaan. Yleensä hermojuuren ärsytys ilman akuuttia pullistumaa oireilee lievemmin ja siksi ei välttämättä häiritse nukkumista.

Hermon toimintaan liittyviä puutoksia on yleensä havaittavissa LRS tapauksissa joko hermosäryn kanssa tai ilman, pelkkä hermokipu on myös mahdollinen. Hermon toiminnallisia puutoksia ovat mm. ihotunnon häiriöt, pistely, puutuminen, lihasten heikkoudet ja refleksien heikentyminen. Yleisiä motorisia heikkouksia ovat mm. polven suoristuksen heikkous sekä säären etu- ja takaosan lihasten heikkous, usein oireilevat lihakset väsyvät tai ”hapottavat” tervettä puolta nopeammin. Halvausoireet ovat myös mahdollisia, pääasiassa isoissa pullistumissa. Pahalaatuisia halvausoireita ovat virtsaumpi (virtsaaminen ei onnistu) tai ulosteen pidättämisen vaikeudet, intiimialueen puutuminen sekä alaraajan (tai molempien) mittava puutuminen ja voimattomuus. Mikäli sinulla esiintyy näitä pahalaatuisia oireita, sinun tulee hakeutua välittömästi päivystykseen.

Paraneminen

Oireet usein helpottavat täysin tai huomattavasti noin 60-80%:lla ihmisistä 6-12 viikon sisällä oireiden alkamisesta. Ennuste on siis positiivinen, mutta tästä huolimatta osalla oireet kestävät pidempään ja noin 30%:lla oireilua esiintyy vielä 3 kuukauden jälkeen jopa vuoteen asti. Oireiden kestossa on siis vaihtelua, mutta paraneminen on erittäin todennäköistä!

Oireiden alettua ensimmäiset 1-2 viikkoa ovat yleensä haastavimmat, tällöin pitää antaa selän rauhoittua ja väliaikainen selän käytön välttäminen voi olla paikallaan. Kun selän herkkyys alkaa parantua, yleensä painotan liikkumista siedettävällä kivulla sillä paraneminen onnistuu paremmin kun hermorakenteille näytetään millaista käyttöä niiltä yksilön arjessa vaaditaan. Tavoite on palata mahdollisimman normaaliin selän käyttöön kuudenteen viikkoon mennessä vaikka tämä tavoite ei kaikilta onnistu. Kuuden viikon jälkeen yleensä toimintakyky on jo paljon parempi ja arkinen liikkuminen helpompaa. Kuudesta viikosta eteenpäin tavoite on saavuttaa tyydyttävä paraneminen kolmen kuukauden kohdalla jos tätä ei ole vielä tapahtunut.

Tärkeintä on yksilön kyky jatkaa arkeaan siedettävällä kivulla, kipulääkitys ja sairasloma voi olla tarpeen (varsinkin tuoreissa pullistumissa), mutta sairaslomaa ei pidä loputtomiin jatkaa sillä pidempi sairasloma heikentää ennustetta. Ammattilaisten työ on auttaa löytämään sopeutumiskeinoja joilla selvitään arjesta ja voidaan palata mahdollisimman nopeasti yksilölle tärkeiden aktiviteettien pariin selän oireita kuunnellen.

Koska valtaosa LRS tapauksista paranee huomattavasti tai kokonaan 6-12 viikon kuluessa, magneettikuvia ei yleensä tarvita. Kuvantamisen tulokset eivät yleensä vaikuta hoitoon ja tutkitusti turhasta kuvantamisesta voi olla jopa haittaa. Kuvantamista suositellaan pääasiassa jos epäillään halvausriskiä, pahalaatuista ongelmaa kuten hermojuurta puristavaa kasvainta, oireet ovat poikkeuksellisen haastavat tai oireet ovat kestäneet yli 3 kuukautta. Vaikka LRS johtuisi välilevyn pullistumasta, sen koko korreloi huonosti koettujen oireiden kanssa ja mitä suurempi pullistuma on sitä todennäköisemmin se kutistuu. Tutkimuksissa on myös huomattu, että vaikka pullistuma ei edes merkittävästi kutistuisi oireet voivat parantua, sillä hermot pystyvät sopeutumaan pieneen ahtauteen. Jos hermojuuria ärsyttää rappeumamuutokset ja kovempi kuormitus, yleensä tilanne rauhoittuu kuormituksen väliaikaisella rajoittamisella ja ajan kanssa. Mikäli asiakkaalla on mittavia halvausoireita tai oireet ovat pitkittyneet, kirurgialle voi olla tarvetta. Leikkaushoidon tarve on kuitenkin hyvin harvinainen LRS tapauksissa.

Mitä jos ongelma jatkuu yli 3 kuukautta?

Yli 3 kuukautta kestäneet tapaukset olisivat oman bloginsa arvoisia (ehkä tulevaisuudessa?), mutta mutkat suoristaen: Pitkittyneissä tapauksissa on usein kyse enemmänkin hermon herkistymisestä, sillä pullistumat ovat pitkälti parantuneet ja ylipäätään hermojuuren tulisi olla jo rauhoittunut vaikka sitä hieman jokin ahtauttaisi, hermot ovat sopeutumiskykyisiä rakenteita. Ihmisen kipuaisti on sopeutuvaa sorttia ja hermokipu varsin haastavaa, tämä voi johtaa hermorakenteen ”kipukynnyksen madaltumiseen” siten, että kivutonkin ärsyke voi aiheuttaa kipua. Usein kuntoutuksessa keskitymme asiakkaiden kanssa hermoon ja selkään kohdistuvaan harjoitusterapiaan jolla pyritään maltillisesti altistamaan hermoa venytykselle ja erilaisille liikkeille, tällä pyritään normalisoimaan hermon toleranssia kuormitukselle. Yksinkertaistetusti me alamme näyttämään hermolle porrastetusti miten se saa liikkua pikkuhiljaa enemmän ja enemmän, kunnes se kestää yksilön normaalia elämää.

Summattuna

30-50 -vuotiaiden LRS johtuu usein välilevyn pullistumasta, mutta se ei ole maailmanloppu tai pysyvä tuomio selällesi. Pullistumat paranevat hyvällä todennäköisyydellä ja mitä isompi pullistuma, sitä todennäköisemmin se kutistuu. Yli 50-vuotiailla hermojuuri voi olla ärtynyt myös selän rakenteellisten muutosten ja tottumattoman kuormituksen myötä. Alaselässä, pakarassa ja alaraajassa esiintyy myös heijastuskipuja jotka matkivat LRS:ää, mutta kaikki kipu takajalassa ei ole LRS:ää. Oli laukaiseva tekijä mikä tahansa, valtaosa (noin 70%) on 12 viikon sisällä tyydyttävässä kunnossa, vaikkei täydellistä paranemista olisi vielä tapahtunut. Pyri pitämään positiivinen asenne, sillä todennäköisyydet ovat puolellasi!

PS. Allekirjoittanut hoitaa näitä viikoittain, ajanvaraukseen pääset tästä.

Mitä minä olen lukenut

• Van Boxem, K., Cheng, J., Patijn, J., Van Kleef, M., Lataster, A., Mekhail, N., & Van Zundert, J. (2010). 11. Lumbosacral Radicular Pain. Pain Practice, 10(4), 339–358.doi:10.1111/j.1533-2500.2010.00370.x 
• Modic, M. T., Obuchowski, N. A., Ross, J. S., Brant-Zawadzki, M. N., Grooff, P. N., Mazanec, D. J., & Benzel, E. C. (2005). Acute Low Back Pain and Radiculopathy: MR Imaging Findings and Their Prognostic Role and Effect on Outcome. Radiology, 237(2), 597–604.doi:10.1148/radiol.2372041509
• Zhong M, Liu JT, Jiang H, Mo W, Yu PF, Li XC, Xue RR. Incidence of Spontaneous Resorption of Lumbar Disc Herniation: A Meta-Analysis. Pain Physician. 2017 Jan-Feb;20(1):E45-E52. PMID: 28072796.
• Chiu CC, Chuang TY, Chang KH, Wu CH, Lin PW, Hsu WY. The probability of spontaneous regression of lumbar herniated disc: a systematic review. Clin Rehabil. 2015 Feb;29(2):184-95. doi: 10.1177/0269215514540919. Epub 2014 Jul 9. PMID: 25009200.
• Casey E. Natural history of radiculopathy. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2011 Feb;22(1):1-5. doi: 10.1016/j.pmr.2010.10.001
• Jordan J, Konstantinou K, O’Dowd J. Herniated lumbar disc. BMJ Clin Evid. 2009 Mar 26;2009:1118. PMID: 19445754; PMCID: PMC2907819.