Blogi

Se on aina piriformis syndrooma?

Usein ilmoille heitetään ”piriformis syndrooma”, kun ihmisellä havaitaan pakarakipuja joiden mukana tulee ”iskiasoireet”, eli mm. särkyjä alaraajaan. Aiemmin yleinen ajatus olikin iskiashermon ahtautumisen johtuvan pääasiassa piriformiksen aiheuttamasta kompressiosta ja siksi syntyi termi: ”Piriformis syndrooma”. Nykyisin kuitenkin tiedetään syvässä pakara-aitiossa olevan paljon muitakin anatomisia rakenteita jotka voivat ärsyttää iskiashermoa. Tämä piriformis syndroomana tunnettu vaiva tunnetaan nykyisin nimellä ”Deep gluteal syndrome” josta oma suomennukseni on: Syvän pakara-aition syndrooma (SPS). SPS on harvinainen iskiaskipujen aiheuttaja, ehdottomasti yleisempi on lanneselän radikulaarinen syndrooma ja voit lukea siitä lisää tästä linkistä. Nytkun on saatu semantiikat pois alta, siirrytään asiaan.

Yleistä

SPS tapauksissa jokin kudos ahtauttaa tai ärsyttää iskiashermoa syvällä pakarassa. Tyypillisimpiä oireita ovat kivut pakarassa ja jalassa. Iskiashermoon liittyviä ongelmia esiintyy n. 5-10%:lla vuosittain ja näistä tapauksista noin 6%:lla ongelman epäillään johtuvan syvän pakaranaition ongelmista. Haastetta lisää myös se, että erottelu muista iskiashermon ongelmista on haastavaa. SPS:n oireisiin voi kuulua selkäkipuja ja nämä voivat johtaa ammattilaisia harhaan, myös magneettikuvista voi löytyä oireettomia välilevypullistumia ja niiden voidaan olettaa olevan oireiden aiheuttajia. Diagnostisista haasteista johtuen SPS voi olla joskus jäänyt huomaamatta ja siksi jotkut tutkijat pitävät vaivaa alidiagnosoituna. Haasteita lisää entisestään lonkkaan liittyvien vaivojen erottelu, sillä samankaltaisia oireita esiintyy muissakin ongelmissa.

Kuten aiemmin mainittiin, monet rakenteet voivat ärsyttää iskiashermoa syvällä pakarassa. Normaaliolosuhteissa iskiashermo venyy ja liikkuu lonkkanivelen mukana mutta useat muuttujat voivat häiritä tätä dynamiikkaa. Rustonauhat voivat puristaa iskiashermoa häiriten tämän verenkiertoa. Piriformiksen ylikuormitus tai epätavallinen anatominen muoto voi aiheuttaa liikkeessä tai staattisesti kompressiota hermolle. Istuinkyhmyn ja reisiluun välissä sijaitseva tila voi jäädä kasvuiässä ahtaaksi. Toistuvat takareiden jännevaivat (lisätietoa löydät tästä blogista) voivat johtaa jopa kiinnikeiden kasvuun iskiashermoon. Pakarassa voi esiintyä myös kasvaimia, lihasmustelmia tai endometrioosin aiheuttamia kystia. Mahdollisia syitä on monia, siksi nimike ”piriformis syndrooma” ei vain ole nykypäivää.

Oireet

Yleisimpiä oireita ovat kipu syvällä pakarassa ja iskiashermon toimintahäiriöt, nämä yleensä voimistuvat istuessa ja 20-30min yhtäjaksoinen istuminen on useimmiten haastavaa. Öiset kivut ovat yleisiä ja oireilu voi olla lievempää päivisin kun lonkkaa liikutellaan enemmän. Lonkkaa liikutellessa pakarassa voi tuntua myös voimakasta kireyden tunnetta. Liikkuminen on yleensä SPS tapauksissa hyväksi, mutta pakarakivut voivat joskus provosoitua kävellessä ja johtaa jopa klenkkaamiseen. Oireilevan puolen alaraajassa voi esiintyä iskiashermon toimintahäiriöön viittaavia oireita kuten, puutumista, pistelyä, ihotuntohäiriöitä, lihasheikkoutta ja polttelua, monet asiakkaat puhuvat ”nauhamaisesta kiristyksestä alaraajassa”. Alaselkäkipuja on raportoitu SPS tapauksissa yli 40%:lla. Koska selkäkivut ovat yleisiä, lanneselän radikulaarinen syndrooma on usein ensisijainen diagnoosi tämän ollessa huomattavasti yleisempi syy iskiasoireille. SPS voi myös ilmetä molemminpuolisesti.

Hoito

Ensisijainen hoitosuositus on konservatiivinen, eli kuntoutusta tulisi suosia vähintään 6 viikkoa. Itse puhun yleensä 6-12 viikosta, riippuen tilanteen haastavuudesta. Haastavissa tapauksissa tukihoitona voidaan käyttää botox- tai kortisonipistoksia. SPS:n hoidosta konservatiivisesti ei ole korkealaatuista tutkimustietoa, mutta silti leikkaushoitoa ei suositella ensisijaisesti, sillä leikkauksilla on aina riskinsä. Korkealaatuista näyttöä ei ole myöskään kirurgian puolesta, mutta nykyisen tiedon valossa tulokset ovat lupaavia haastavissa tapauksissa. Omaan kokemukseeni vedoten, SPS:n hoidossa on tullut käytettyä pääasiassa aktiivisia lonkan liikkeitä ja/tai kuntouttavaa harjoittelua, myös pakaralihasten manuaalisella käsittelyllä on ollut positiivisia vaikutuksia. Muutaman asiakkaan kanssa tuolin vaihtaminen väliaikaisesti tai tyynyn käyttö istuimen päällä on koettu hyväksi, idea on keventää pakaraan kohdistuvaa ulkoista painetta. Yksinkertaisesti sanottuna, pakara-aitiota tulee liikutella enemmän ja välttää siihen kohdistuvaa painetta. Ensin rauhoitetaan tilanne ja sitten pakaran kuormitusta lisätään asteittain, oireita seuraten.

Lopuksi

Mitä itse olen näitä oirekuvia nähnyt, valtaosa tapauksista on ollut lanneselän radikulaarisia syndroomia tai pelkästään heijastuskipua pakaralihaksistosta (joihin voi liittyä jokin muu lonkan ongelma), harvoin kyseessä on piriformis syndrooma. Oli kyseessä sitten SPS tai haastava pakaraperäinen heijastuskipu, edellämainituilla perusasioilla on saatu tehokasta helpotusta kipuun ja arjen haasteisiin. Kun asiakkaan kokema arkinen haitta on lähellä nollaa ja oireet pysyvät hyvin hallinnassa, yleensä toteamme asiakkaan kanssa, että ei ole tarvetta jatkohoidolle ja annetaan luonnon hoitaa loput. Itse en ole vielä toistaiseksi törmännyt näihin haastavampiin tapauksiin jotka eivät reagoisi hoitoon.

Nyrkkisääntöinä: Iskiasoireet tulee aina alaselästä kunnes toisin todistetaan, ja alaraajan heijastus- ja pakarakivut tulevat ylikuormittuneista lihaksista kunnes toisin todistetaan.

PS. Allekirjoittanut on hoitanut useamman tällaisen tapauksen, ajanvaraukseen pääset tästä.

Mitä minä olen lukenut:

• Hopayian K, Heathcote J. Deep gluteal syndrome: an overlooked cause of sciatica. Br J Gen Pract. 2019 Sep 26;69(687):485-486. doi: 10.3399/bjgp19X705653.
• Singh US, Meena RK, Singh CK, Singh AJ, Singh A M, Langshong R. Prevalence of piriformis syndrome among the cases of low back/buttock pain with sciatica: A prospective study. J Med Soc 2013;27:94-9
• Filler AG, Haynes J, Jordan SE, Prager J, Villablanca JP, Farahani K, McBride DQ, Tsuruda JS, Morisoli B, Batzdorf U, Johnson JP. Sciatica of nondisc origin and piriformis syndrome: diagnosis by magnetic resonance neurography and interventional magnetic resonance imaging with outcome study of resulting treatment. J Neurosurg Spine. 2005 Feb;2(2):99-115. doi: 10.3171/spi.2005.2.2.0099.
• Sirvanci M, Kara B, Duran C, Ozturk E, Karatoprak O, Onat L, Ulusoy OL, Mutlu A. Value of perineural edema/inflammation detected by fat saturation sequences in lumbar magnetic resonance imaging of patients with unilateral sciatica. Acta Radiol. 2009 Mar;50(2):205-11. doi: 10.1080/02841850802620671.
• Carro LP, Hernando MF, Cerezal L, Navarro IS, Fernandez AA, Castillo AO. Deep gluteal space problems: piriformis syndrome, ischiofemoral impingement and sciatic nerve release. Muscles Ligaments Tendons J. 2016 Dec 21;6(3):384-396. doi: 10.11138/mltj/2016.6.3.384.
• Martin HD, Shears SA, Johnson JC, Smathers AM, Palmer IJ. The endoscopic treatment of sciatic nerve entrapment/deep gluteal syndrome. Arthroscopy. 2011 Feb;27(2):172-81. doi: 10.1016/j.arthro.2010.07.008. Epub 2010 Nov 11.
• Martin HD, Reddy M, Gómez-Hoyos J. Deep gluteal syndrome. J Hip Preserv Surg. 2015 Jul;2(2):99-107. doi: 10.1093/jhps/hnv029. 
• Kay J, de Sa D, Morrison L, Fejtek E, Simunovic N, Martin HD, Ayeni OR. Surgical Management of Deep Gluteal Syndrome Causing Sciatic Nerve Entrapment: A Systematic Review. Arthroscopy. 2017 Dec;33(12):2263-2278.e1. doi: 10.1016/j.arthro.2017.06.041.
• Izumi M, Petersen KK, Arendt-Nielsen L, Graven-Nielsen T. Pain referral and regional deep tissue hyperalgesia in experimental human hip pain models. Pain. 2014 Apr;155(4):792-800. doi: 10.1016/j.pain.2014.01.008